[서식1]

	동의대학교 생명윤리위원회 Institutional Review Board, Dong-eui University

심의 신청서

접수번호	※ 신청자가 작성하지 않습니다.
연구과제명(국문)
연구과제명(영문)
연구책임자	인 적 사 항				연 락 처
	성명				교내번호
	소속대학				휴대전화
	전공	석사과정 박사과정
	세부전공				E-mail
	공동연구자	성명	소속		직위		전공분야
	지도교수 ※ 학생인 경우 기재	성명 : (서명) 소속 :
연구예정기간	IRB 승인일로부터 ~ 년 월 일
연구종류 ※ 중복표기가능	설문조사( 온라인/ 오프라인) 관찰연구 행동실험연구 조직 및 검체 연구 (혈액, 체액 등) 보관된 검체 연구			의무기록을 이용한 환자군 연구 코호트 연구 유전자연구 유전자치료연구 임상시험 기타
	전향적 연구 후향적 연구 병행연구
	단독기관연구 다기관연구 :( )기관 다국가 연구 : ( )국
연구비	지원기관			연구비		원
타기관 IRB 승인	승인 해당 없음

심의종류 ※ 중복표기가능	심의면제 ※ 심의 면제 신청서 제출
	초기심의 재심의
	지속심의 ※ 심의 주기 : 3개월 6개월 12개월 기타
제출서류 목록	■ 필수구비서류 심의 신청서 연구계획서 자가점검표 연구계획서 생명윤리준수 서약서 연구동의를 위한 설명문 및 동의서 연구대상자 자료수집도구(질문지) 생명윤리교육 이수증 사본-최근 2년 이내 연구책임자 이력서 이해상충신고서 개인정보제공동의서 심사비 입금 확인서				■ 필요시 구비서류 심의 면제 신청서 연구대상자 모집 문건 서면동의면제 사유서 변경대비표 임상 시험자 자료집 타기관 IRB 승인서 사본 증례기록서(Case Report Form)
연구대상자 정보	연구대상군	건강인 환자 취약한 연구대상자군
	※ 연구대상군이 취약한 연구대상자군에 해당되는 경우 추가 기재
	임산부 인지능력 결여 성인 연구기관, 연구책임자의 피고용인 소속기관의 피고용인 또는 학생 미성년자		장애인 시설에 수용된 자 사회적 소수자 기타: ( ) 해당없음
연구대상자수	명
연구대상자 동의취득	서면동의 온라인동의(온라인동의서 제출) 서면동의면제(서면동의면제사유서 제출)
	누구의 동의를 받을 예정인가? 연구대상자 법정대리인 기타
	누가 동의 과정에서 설명할 예정인가? 연구책임자 연구 관련자 기타
	동의를 위한 설명에 필요한 시간은 얼마인가? 분
연구의 특성	연구대상자 모집방법:
	연구대상자 모집문건의 사용			예 아니오
	연구대상자 접촉 여부			예 아니오
	연구대상자의 개인식별 정보의 이용 여부			예 아니오
	시술/투약/검사 등의 개입 여부			예 아니오
	사용되는 시술			침습적 비침습적 해당 없음
	시료의 수집 및 보관 여부			예 아니오
	경제적 이해관계			해당있음 해당없음
	다기관 공동연구			예 아니오

지속심의 신청의 경우 추가 기재 사항	해당사항 새로운 연구대상자 모집 ※ 변경사항 대조표 제출 등록된 연구대상자를 대상으로 연구 계속 수집된 자료 분석 해당없음
	직전 IRB 심의 후 계획서 변경 여부	없음 있음 ※ 변경사항 대조표 제출
	직전 IRB 심의 후 참여 연구자 변경 여부	없음 있음 ※ 변경사항 대조표 제출
	IRB 지속심의 후 참여 연구대상자 집단, 연구대상자 모집 및 선정기준의 변경 여부	없음 있음 ※ 변경사항 대조표 제출
	IRB 지속심의 후 동의 획득 과정 또는 동의서 내용 변경 여부	없음 있음 ※ 변경사항 대조표 제출
	직전 IRB 심의 후 예상하지 못한 합병증 또는 부작용 발생 여부	아니오 예 ※ 설명 서류 첨부
	이 연구계획과 관련된 연구대상자에 대한 위험/이익 평가에 영향을 줄 수 있는 정보가 문헌으로 발표되거나 이 연구나 유사한 연구를 통해 도출되었는가?	아니오 예 ※ 설명 서류 첨부
위 연구과제에 대한 동의대학교 생명윤리위원회의 심의를 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인)

* IRB 승인을 받은 이후라도 연구가 사전에 수행되었다는 것이 발견되었을시 는 IRB 승인을 취소하고 해당기관에 통보합니다.